GASTROENTERITIS EN EL ANCIANO

La diarrea es frecuente en el anciano y ,aunque infravalorada, puede tener consecuencias fatales. Como indica Bennett " Quizá se subestimen las repercusiones que pueden tener en un organismo frágil , el efecto de varias horas de hipotensión secundaria a diarrea intensa. Siendo en ellos frecuentes las enfermedades asociadas , la hipotensión puede poner en marcha insuficiencias orgánicas o infarto, que sean, incluso una vez corregida la diarrea, la causa la muerte."

Ocurre en la comunidad en forma de casos aislados y en instituciones, en este último caso de forma epidémica. De la incidencia en la comunidad da una idea el que en un informe del Centro de Control de Enfermedades (CDC) sobre 28.538 gastroenteritis, entre 1979-87, el 51 % ocurrieron en mayores de 75 años. El aumento fue estacional tanto en niños como en ancianos, lo que sugiere un origen infeccioso. En otro informe sobre 87.181 hospitalizaciones , la gastroenteritis estaba entre las tres primeras causas como diagnóstico al alta. Sobre 514 fallecimientos , el 85% fue en mayores de 60 años. La arterioesclerosis les predispone a mayor morbilidad y secuelas como efecto de la deshidratación. Un informe de la OMS, indica un aumento en la mortalidad de un 400% en japoneses de más de 75 años, lo que justifica que se realicen esfuerzos para identificar a los agentes etiologicos. Las principales medidas son:

1) investigación.
2) implementar medidas contra la diseminación de patógenos, en instituciones como centros de dia, hospitales.
3) inicio precoz de la rehidratación oral.
4) en el futuro de perfeccionarán las vacunas entéricas , contra patógenos específicos.

Aunque la edad, no es en sí un factor de riesgo, se asocia con otros factores concomitantes que sí lo son. Entre estos factores están la estancia en residencias,mayor uso de medicamentos, y la mayor incidencia de neoplasia e isquemia mesentérica que en adultos más jovenes.

Diarrea en residencias

En la sociedad occidental el número de personas de edad avanzada que viven en residencias, aumenta progresivamente. Más de 2 millones de personas viven en residencias en USA. Esto es en sí un factor de riesgo identificado para gastroenteritis, debido a las siguientes circunstancias: los trabajadores suelen compartir su jornada de trabajo en hospitales, es alta la tasa de reingresos de residentes procedentes de hospitales , son frecuentes las actividades en grupo fomentadas como actividad socializadora, y las visitas, existen numerosos casos de incontinencia fecal-oral, todo lo cual favorece la diseminación de patógenos. Los casos secundarios a otras causas exógenas como tratamiento con fármacos sobre todo los antibioticos , y nutricion enteral, son muchos menos.

Evaluación en el anciano

El objetivo de la evaluación es iniciar el tratamiento antes de que la deshidratación sea clínicamente manifiesta. Se centrará en la historia clínica antes que en el coprocultivo, reservado para casos severos o prolongados o estudios epidemiológicos.La historia de dirigirá a identificar causas medicamentosas o, causas no infecciosas como enfermedad inflamatoria intestinal, o isquemia intestinal,que pueden desarrollarse por primera vez en su vida, en el anciano.

En la exploración es de gran interés el identificar a aquellos con cambios significativos en el estado mental o con dolor abdominal , que impedirá la rehidratación oral y exigirá la evaluación en el hospital .Los signos clínicos de deshidratación observables en el adulto sano y en el niño, son , en el anciano, inexistentes, impracticables o no fiables. La pérdida de elasticidad de la piel y la sequedad de la lengua puede ser efecto de la edad avanzada o de la medicación. La hipotensión ortostática suele ser no explorable por dificultades técnicas secundarias a limitación de la movilidad, o no valorable por interferencia con alteraciones neurológicas, cardiovasculares o medicamentosas.

La exploración abdominal en cambio, es mucho más interesante. La identificación de resistencia y distensión obliga a descartar otros cuadros frecuentes como obstrucción intestinal, apendicitis o isquemia mesentérica. El megacolon tóxico por C. difficile puede presentarse sin diarrea. El tacto rectal puede mostrar impactación fecal o ser útil para una prueba de sangre oculta. Las pruebas de sangre oculta negativas, no eliminan la posibilidad de diarrea invasiva.

Al igual que ocurre con los signos clínicos, los datos de laboratorio habituales, que en el adulto sano resultan útiles, son, en el anciano, no fiables. Por ejemplo, el hematocrito puede estar normal en un anciano deshidratado como efecto de una anemia anterior. El nivel de cretinina sérica puede ser normal, al ser los niveles habituales muy bajos, debido a la pérdida de mása muscular y malnutrición. . La elevación de la urea sérica o la relación BUN/creatinina, son sólo indicadores brutos de deplección de volumen intravascular. La determinación de la densidad específica del plasma es útil, pero no disponible, de urgencia , en muchos laboratorios. Quiza el test de laboratorio menos útil para la valoración de un caso aislado de diarrea sea el coprocultivo; debe reservarse para casos con fiebre elevada, sospecha de sepsis, pacientes con HIV. No es adecuado el indicar un coprocultivo, solo porque un paciente , en una residencia, presenta una deposicion diarreica, ya que los pruebas realizadas habitualmente, no suelen identificar al agente en casos aislados.